Rozhovory s odborníky na téma case management: Lenka Phelps
Síť profesionálů spolupracujících s Centrem pro důstojné stárnutí se v čase úměrně zvětšuje, zahrnuje odborníky na téma case managementu z různých oblastí – z akademické sféry, z praxe fungování služeb pomoci, s praxí v řízení státní správy, i ze zahraničí. Prvním spolupracujícím odborníkem, kterého si velmi vážíme, a kterého Vám chceme představit je Mgr. Lenka Phelps.
Paní Phelps, nejprve dovolte, ať poděkujeme za veškerý čas, který věnujete Centru pro důstojné stárnutí a tématu case managementu v České republice. Mohla byste se na začátek představit?
Vystudovala jsem Zdravotně sociální fakultu Jihočeské Univerzity v Českých Budějovicích (studium ukončeno roku 2000 titulem magistra). Krátce po promoci jsem přijala osmnáctiměsíční pracovní nabídku v USA (stát Massachusetts), kde jsem působila jako klinická asistentka v zařízení pro dospělé s mentálním postižením. Ve Spojených státech jsem už zůstala a v roce 2002 mi byl uznán vysokoškolský titul z České republiky. Jsem držitelkou profesní licence LICSW (Licensed Independent Clinical Social Worker).
Za posledních 20 let jsem prošla řadou pracovních pozicí. Pracovala jsem v oblasti pěstounské péče, ve výchovném ústavu pro mládež a na klinice duševního zdraví jako terapeutka. Nejdéle jsem působila v týmu pohotovostní psychiatrické služby, 6 let jako krizová klinická pracovnice a 5 let coby vedoucí týmu. V posledních letech se zaměřuji na práci s těžce nemocnými pacienty, původně v nemocničním prostředí, a od loňského roku na ambulantní onkologické klinice. Z výčtu pracovních zkušeností musím zmínit i krátké působení v České republice v roce 2011, kdy jsem pracovala jako koordinátorka projektu Probační a mediační služby. Od roku 2016 spolupracuji jako externí instruktorka s fakultou sociální práce (Salem State University), kde jsem doposud přednášela základy vývojové psychologie, psychosociální patologii a integrovanou teorii a praxi sociální práce.
V rámci dobrovolné činnosti působím od roku 2019 v radě neziskové organizace, která buduje dostupné bydlení pro rodiny s nízkými příjmy. Z profesních ocenění si velmi vážím čestného titulu Sociální pracovník roku 2018, který mi udělila americká organizace poskytující domácí a hospicovou péči.
USA je kolébkou case managementu. Jak se v současnosti case management v USA vyvíjí a kam jeho vývoj směřuje?
Myslím, že potřeba dobrého case managementu v USA vždycky byla a bude, vzhledem k systému zdravotních a sociálních služeb, který je rozmanitý a zároveň tak trochu nepřehledný.
Zmíním několik trendů, které v současné době udávají směr. Za nejdůležitější osobně považuji důraz na klienta a jeho přání, ústup od paternalistickému přístupu, a naopak zdůraznění metod sociální práce, které posilují klienta a dopomáhají mu k vyjádření jeho svobodné vůle (paternalism vs. empowerment). Je zajímavé sledovat, jak hluboce zakořeněný je paternalismus ve zdravotnictví a sociálních službách a naše touha klienty chránit, definovat jejich zájmy a snažit se je vést k rozhodnutím, která jsou pro ně podle nás nejlepší.
Dalším, relativně novým jevem, je tzv. care management. Souvisí se vznikem accountable care organizations (ACO) v rámci systému zdravotního pojištění. Jejich cílem je distribuce veřejných financí způsobem, který dokáže zajistit každému pojištěnci péči, kterou skutečně potřebuje, a zároveň předchází plýtvání. Jedná se tedy o princip „(z)odpovědné péče“ (accountable care). Care managers pracují většinou ve zdravotních pojišťovnách a větších ambulantních klinikách. Do určité míry suplují práci case managerů, protože dohlížejí na péči, kterou pojištěnci (nebo pacienti ambulantního zdravotního zařízení) čerpají a zprostředkovávají péči, kterou pojištěnec (klient, pacient) postrádá. Protože dalším trendem, který stojí za zmínku, je celostní (holistický) přístup ke klientovi, mají care managers také za úkol zajistit potřebnou péči o tzv. behavioral health (trošku zavádějící pojem pro překlad do češtiny, slovíčko „behaviorální“ zde má jiný kontext než třeba ve spojení „behaviorální terapie“). Behaviorální zdraví je široký pojem a zahrnuje péči o poruchy duševního zdraví, závislosti na návykových látkách a různé psychosociální problémy, které mají dopad na celkový zdravotní stav klienta.
V neposlední řadě bych ráda zmínila cílené zaměření na koordinaci péče, která často pokulhává, i když ji všichni zúčastnění mají v náplni práce. Především klienti, kteří mají komplikovanou anamnézu a mnoho potřeb, mívají hodně profesionálů zapojených do péče a ti často jeden o druhém nevědí. Péče, která není koordinovaná, bývá roztříštěná a neefektivní. Úloha case managerů je pro koordinaci péče naprosto klíčová. V USA se rozšiřuje elektronická zdravotní dokumentace (electronic health record, EHR) a její sdílení, alespoň v rámci větších organizací, výrazně usnadňuje práci case managerů.
S koordinací péče souvisí i další trend, a to je integrace péče. Integrace je samozřejmě široký pojem, který má mnoho podob, podle oblasti, ve které se profesně pohybujete. Určitě znáte klasickou českou pohádku o kohoutkovi a slepičce. Naši klienti mi často připomínají tu nešťastnou slepičku, která běhá od studánce ke švadleně, od švadleny k ševci atd., jen aby mohla přinést kohoutkovi kapku vody v zobáčku. A všude musí odvyprávět celý příběh, kteří si všichni se zájmem poslechnou a pošlou ji dál. A tak i naši klienti běhají od jednoho zařízení k druhému, aniž by věděli, kde, kdy a jak se dočkají pomoci, o kterou žádají.
Jednou z podob integrované péče je tedy zařízení, které je schopno poskytnout klientovi celou škálu služeb, aniž by musel opustit budovu. Jako příklad uvedu onkologickou kliniku, kde je samozřejmě primární službou onkologická péče, ale podle potřeb pacientů je zařízení schopno poskytnout krátkodobou psychoterapii, psychiatrickou konzultaci, case management, dávky hmotné nouze, finanční poradenství a podobně. Samozřejmě péče ve velkokapacitních zařízeních, kde si mohou dovolit zaměstnávat odborníky různých profesí, má svá úskalí, a proto, kde integrace není možná, je právě koordinace péče, a s ní i pozice case managera, velmi důležitá.
Pracujete současně na více pracovních pozicích. Jaká byla vaše cesta k profesi case managera? Co Vás na této práci těší?
V současné době pracuji na onkologické klinice v pozici, která má poměrně všeobecné pojmenování, klinický sociální pracovník (clinical social worker).
Role case managera k mé pozici neodmyslitelně patří a zabírá zhruba polovinu mého pracovního dne. Ta druhá část je věnována terapeutické práci s pacientem a často i rodinnými příslušníky, většinou společně řešíme dopad onkologického onemocnění na psychiku, vztahy a podobně. Roli case managera jsem vykonávala do jisté míry ve všech předchozích pracovních pozicích, protože case management je integrální součástí profese sociálního pracovníka v USA.
Nejvíce jsem se case managementu věnovala během tří let strávených jako sociální pracovnice v nemocnici, kde jsem měla na starost pacienty na chirurgii, interně, JIP a gynekologicko-porodnickém oddělení. Můj kontakt s pacienty byl omezený pouze na jednu až dvě konzultace, protože hospitalizace v USA bývají relativně krátké (uváděný průměr je čtyři a půl dne). Časové omezení jsem brala jako výzvu, šlo o to rychle navázat pracovní vztah s pacientem a rodinnými příslušníky, zmapovat potřeby, poskytnout psychickou podporu a zajistit potřebnou péči, včetně péče následné. Mimo jiné jsem zajišťovala psychiatrické konzultace u pacientů na JIP po sebevražedných pokusech, přeložení pacientů z akutní nemocniční péče do léčeben alkoholových a jiných závislostí, center pro fyzickou rehabilitaci, léčeben dlouhodobě nemocných, zajišťovala domácí péči po propuštění, podávala informace o různých zdravotních a sociálních službách dostupných v pacientově komunitě.
Každý den byl jiný, rozmanitost problémů mých pacientů vyžadovala intenzivní pracovní nasazení a znalosti a dovednosti, které by vydaly na nejméně tři různé profese. Alespoň jednou až dvakrát týdně jsem pracovala s těžce nemocnými pacienty, kteří potřebovali zajistit paliativní nebo hospicovou péči. Hovory s pacienty a jejich blízkými byly sice náročné už z podstaty tématu, ale zároveň nesmírně smysluplné a obohacující. Zjistila jsem, že bych ráda pracovala s těžce nemocnými pacienty dlouhodoběji a odtud byl už jen krůček k současné pozici na onkologické klinice.
Jak tedy vypadá Váš pracovní den na pozici case managera? Jaká je náplň Vaší práce?
Každý den mám naplánované schůzky v průměru s pěti až osmi klienty. I když upřednostňuji schůzky osobní, během pandemie se zvýšil počet setkání po telefonu a s použitím videa. Značná část mých klientů ovládá pouze španělštinu, a proto mám k dispozici tlumočníky. V roli case managera řeším většinou domácí situaci u starších pacientů, kteří podstupují onkologickou léčbu s mnoha vedlejšími účinky a nemají dostatečné zázemí v podobě rodinných příslušníků nebo přátel. Většinou se nám podaří zajistit služby, které umožní klientovi setrvat v domácím prostředí během léčby. Jedná se o služby hrazené zdravotní pojišťovnou, které zahrnují péči zdravotní sestry, fyzioterapeuta a ošetřovatelky (sanitářky).
Dále je to péče hrazená státem (u klientů s nízkými příjmy) a zde se jedná o dlouhodobější a časově náročnější péči o osobní hygienu a výkon domácích prací. Bohužel mám hodně klientů, kteří mají příjem (důchod), jehož výše jim nedává nárok na státem hrazenou péči, ale zároveň není tak veliký, aby jim umožnil hradit péči z vlastních zdrojů, a to jsou pak skutečně zapeklité situace.
Další náročnou skupinou jsou klienti, kteří mají neadekvátní bydlení, anebo jim hrozí bezdomovectví kvůli velkým dluhům na nájemném. Situace se zde v USA vyhrotila díky pandemii, během níž spousta lidí ztratila zdroj příjmů a dostala se do dluhů. Onemocnět v takové krizové situaci závažnou nemocí jako je rakovina představuje neskutečnou zátěž a musím bohužel konstatovat, že zhruba pětina mých klientů přichází ke konzultaci se mnou právě z těchto důvodů. Naštěstí je naše klinika součástí velké instituce a jsme do jisté míry schopni poskytnout dávky hmotné nouze a zprostředkovat finanční pomoc přes různé neziskové organizace, které se zaměřují vyloženě na pacienty s onkologickým onemocněním.
Nedílnou součástí mé pracovní náplně je pomáhat klientům, kteří přecházejí z aktivní léčby k léčbě paliativní a posléze péči hospicové. Vyřizuji s nimi praktické záležitosti a poskytuji podpůrnou terapii klientovi i jeho rodině. Mám také klienty, se kterými pracuji dlouhodobě a mohu uplatnit terapeutické dovednosti ve větším rozsahu; u úzkostí a depresí kognitivně behaviorální techniky (cognitive behavioral therapy), u pacientů se špatnou prognózou techniky, které se zabývají hledáním smyslu a posílení psychické integrity (life review, reminiscence, narrative therapy, acceptance and commitment therapy, meaning-centered therapy).
Jste také vyučující case managementu na univerzitě v USA. Můžete, prosím, popsat, jak je v současnosti nastaven systém vzdělávání case managerů v USA?
Musím se přiznat, že jsem žádný formální výcvik case managementu v USA nepodstoupila. K výkonu práce case managera jsem způsobilá vzhledem k dosaženému vzdělání v oblasti sociální práce. Od roku 2016 působím jako externí vyučující v magisterském programu fakulty sociální práce státní univerzity v Massachusetts a pokud vím, case management jako samostatný předmět se tam nevyučuje. Studenti všechny znalosti a dovednosti získají během studia, protože case management je „schovaný“ v běžných předmětech a způsobu výuky, který zdůrazňuje aktivitu studenta, kreativní a kritické myšlení, nezávislost, asertivitu a komunikační dovednosti, tedy atributy a kompetence úspěšného case managera. V magisterském programu jsou předměty vyučovány v tříhodinových blocích; první hodinu se věnujeme diskusi materiálu, který si studenti musejí načíst každý týden před přednáškou (kapitoly z učebnice a odborné články k tématu přednášky), druhou hodinu přednáším a zbývající hodina je věnována praktickému cvičení, které pro studenty připravím. Naposledy jsem učila 2-semestrový předmět o integraci teorie a praxe sociální práce a využívala jsem případy z vlastní klinické praxe, na kterých si studenti procvičovali mimo jiné i case management.
Různá školení a kurzy case managementu samozřejmě existují coby součást celoživotního vzdělávání, anebo jsou organizovány zaměstnavatelem. V nemocnici jsem pracovala s kolegyní, zdravotní sestrou, která takový výcvik absolvovala z vlastní iniciativy jako jedna z mála pracovnic v našem oddělení case managementu. Stačí se podívat na požadované vzdělání u pracovních nabídek na internetu; profese, které mají v názvu spojení case manager, většinou vyžadují bakalářské nebo magisterské vzdělání v příslušném oboru a seznam znalostí a dovedností, které zaměstnavatel považuje za důležité pro výkon pracovní pozice, ale požadavek formálního výcviku v case managementu jako takovém tam nenajdete.
Liší se vzdělávání case managerů pro oblast sociální práce a zdravotnictví? Je vzdělávání ukotveno v americké legislativě?
Pracovala jsem tři roky v nemocnici v oddělení case managementu. Case managerů nás bylo na celou nemocnici (120 lůžek) na plný úvazek sedm a tři na zástup; dvě vzděláním sociální pracovnice a zbývajících osm zdravotní sestry. Byly jsme do určité míry zastupitelné a všechny jsme u pacientů používaly stejný nástroj – case management assessment. Rozdíl byl v tom, že já a kolegyně sociální pracovnice jsme měli na starosti především pacienty, kteří byli již při příjmu identifikováni jako osoby s problémy v oblasti behaviorálního zdraví (tj. poruchy duševní zdraví, závislosti a jiné potíže psychosociálního charakteru), i když to nebyl důvod k příjmu do nemocnice (tím byly samozřejmě akutní problémy fyzického rázu). Naše výsledná zpráva (hodnocení stavu pacienta a plán intervence) se obsahem lišila od zpráv, které připravovali kolegyně zdravotní sestry, protože měly jiný typ pacientů. Jejich role byla nezastupitelná u pacientů, kteří měli komplikovaný zdravotní stav a práce s nimi vyžadovala kompetence, které my s kolegyní sociální pracovnicí neměly. Některé úkony může zkrátka vykonávat pouze case manager se vzděláním zdravotníka. Jako příklad uvedu komunikaci se zdravotními pojišťovnami pacientů, na jejíž kvalitě závisí proplácení služeb nemocnicím. Zdravotní sestra je oprávněná vzhledem ke svému vzdělání projít lékařskou zprávu a zdůvodnit zdravotní pojišťovně pobyt pacienta v nemocnici (utilization review).
Legislativně je vzdělání zakotveno v pravidlech státních orgánů, které vydávají profesní licence (licensing boards). Ve státě Massachusetts mě k výkonu povolání sociálního pracovníka opravňuje profesní licence vydaná radou sociálních pracovníků (Board of Registration of Social Workers). Profese case managera žádné takové regulaci nepodléhá a záleží na zaměstnavateli, aby stanovil, jaké konkrétní vzdělání od kandidáta na pracovní pozici case managera požaduje.
Jak vnímáte vývoj case managementu na území České republiky? Máte pro nás nějaké doporučení?
Jsem ráda, že je o case management v České republice zájem, především v oblasti zdravotnictví a sociálních služeb, kde je opravdu nenahraditelný. Myslím si, že v této sféře řada šikovných a zkušených pracovníků už case management dávno vykonává, i když jim ten pojem převzatý z angličtiny třeba ani nic neříká.
Case manager je ale mnohem víc, než jen pouhý koordinátor péče nebo služeb. Koordinátor je zodpovědný za koordinaci, sladění péče, case manager má především zodpovědnost vůči klientovi (ale ne za klienta). Hlavní úlohou case managera je pomoci klientovi dosáhnout nejlepší možné kvality života a to tak, že důsledně zmapuje jeho potřeby a přání a společně s klientem vytvoří plán, jak je naplnit. Case manager má hlubokou znalost systémů, ve kterých se jeho klient pohybuje, a dokáže ho propojit s formálními i přirozenými zdroji. Každý, kdo pracuje v některé z pomáhajících profesí (a má dobrou supervizi a praktikuje duševní hygienu), z vlastní zkušenosti ví, že práce s klientem je nesmírně obohacující a smysluplná. V case managementu navíc vidíte výsledky svého snažení relativně rychle a můžete úspěšně pomoci velkému množství klientů, což je myslím velká motivace jak pro pracovníky samotné, tak pro instituce, které se v České republice snaží case management etablovat jako samostatnou disciplínu v rámci pomáhajících profesí.
